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咳嗽变异性哮喘常见的误诊原因
2013-02-24 22:25
咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,简称CVA)是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘的潜在形式。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作超过1个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素和镇咳药治疗无效,用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏史。由于没有喘息,不易被临床医师认识而导致误诊或误治。有研究结果显示咳嗽变异性哮喘误诊率竟高达95%。据不完全统计,以顽固性咳嗽为主诉的患者中,咳嗽变异性哮喘约占58.3%。这些患者常被误诊为急性或慢性支气管炎,而长期接受无效的抗生素及镇咳药治疗。具体误诊原因分析如下。
1、对CVA认识不足
CVA是以咳嗽为特征的一种特殊类型的支气管哮喘,其发病机制目前尚不清楚,一般认为它与典型哮喘的发病机制相同,均存在以嗜酸性细胞浸润为主的变态反应性炎症和气管高反应性;而二者又有不同之处,典型哮喘则表现为显著支气管平滑肌痉挛,以喘息为主,CVA患者支气管粘膜炎症程度及平滑肌痉挛均较典型哮喘轻,故CVA患者喘息不明显。CVA患者咳嗽原因并非仅因支气管平滑肌收缩所致,其可能与分布在以大气道为主的咳嗽感受器对各种刺激的敏感性增高有关。所以CVA患者在临床上仅表现为以咳嗽为主要特征,而支气管仅轻度收缩,气道狭窄未能到达引起哮喘音的程度,临床上无明显喘息,故易误诊误治。近几十年来随着对CVA认识的不断深入,发现其不仅是引起儿童慢性咳嗽的常见疾病之一,亦是成年人慢性顽固性咳嗽的较常见的原因,但部分医师对本病特点不熟悉,认为一定有喘息或肺部有哮鸣音才能诊断哮喘,对CVA与哮喘的相关性认识不足,这是误诊的主要原因。应引起临床医师的重视。
2、对CVA诊断标准认识不够
CVA又名咳型哮喘、隐匿型哮喘或过敏性咳嗽,是哮喘的一种潜在形式。该病最早于1972年由Glauser报道了5例成人病例,并命名为CVA。到1982年由Hannaway等正式建立了CVA的诊断。不同的地域有不同的标准,但相同的是CVA的诊断都考虑到:①有特异性咳嗽1个月;②咳嗽多由气道感染、运动、刺激性气体、吸入抗原等而诱发;③具有AHR;④抗生素和止咳药无效,用支气管扩张剂或激素有效;⑤体检无阳性体征,胸片正常,肺功能正常(非咳嗽发作期),五官科检查无异常。
目前,国内公认的标准:①咳嗽持续或反复发作1个月,常在夜间和(或)清晨发作,运动后加重。②肺功能和胸片正常,查体无阳性体征。③气道高反应性及可逆性气道阻塞,支气管舒张试验阳性:PEF在吸入舒喘灵前后变异率>20%;支气管激发试验阳性:PEF在吸入组胺或乙酰胆碱后下降率>20%。④抗生素和止咳药物无效,支气管扩张剂或皮质激素有效,并于停药后短期内复发。⑤有个人过敏史或家族过敏史。⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。虽然建立CVA诊断已有20余年的时间,许多医生尤其是基层医务人员对此认识不够。这是造成误诊另一重要原因。
3、对CVA鉴别诊断认识不全
CVA往往表现为慢性反复性干咳,没有特异性,常以气温改变或受凉、感冒为诱因,并且体征缺乏,如不综合分析病情,认真进行必要的鉴别诊断,则易误诊为反复呼吸道感染、支原体肺炎、原发性肺结核等常见病。
4、诊断思维过于局限
满足于常见病的诊断,不作深入分析,思维狭窄,对有咳嗽者即考虑为支气管炎,对反复咳嗽者考虑为反复呼吸道感染,虽经抗炎及对症治疗无效,仍不加以分析,忽视其他隐性病史,继续加大抗生素用量或改用其他抗生素。甚至滥用全身糖皮质激素治疗,使症状时隐时现,以至病情反复未愈,不可避免造成误诊。
5、询问病史不够详细
尽管咳嗽变异性哮喘发病机制不详,但其本质是支气管哮喘。基本病变为气道慢性炎症反应,都由变应原或其他诱因所引起,具有很强的遗传性,不少患者可有家族史。除咳嗽外,还常伴有眼痒、打喷嚏、荨麻疹等过敏表现。但部分医师对病史问诊不够详细,仅知道有咳嗽症状,而没有细问咳嗽的特点(夜间、清晨咳嗽为主,运动后加重等),未注意其家族过敏史及个人过敏史,故未能根据病史作出正确诊断。
6、过分依赖实验室检查
某些医师过分依赖实验室检查结果,忽视了临床症状、体征等综合分析判断,如PPD试验阳性、有咳嗽症状,即诊断为支气管内膜结核,而忽视其他表现,虽经抗结核治疗无效,仍不注意寻找原因;X线胸片检查肺纹理增多、增粗、紊乱,有肺间质改变者,若伴有咳嗽,即诊断为特发性肺间质纤维化,而忽视了此病以进行性加重的呼吸困难为主要表现的特点。这也是导致误诊的原因之一。
误诊预防:①临床医生应提高对CVA的认识,对长期反复咳嗽,干咳或痰少,抗生素治疗无效,支气管扩张剂治疗有效的患儿,应想到本病的可能;②一旦疑及此病,较大的患儿可做肺功能和支气管舒张试验,较小的患儿可做诊断性治疗,可提高早期诊断率;③不应忽视家族史和过敏史,能为正确诊断作出重要提示;④加强理论学习,勤实践,熟练掌握常见病的诊断和鉴别诊断。


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