1. 什么是主动脉夹层
答：主动脉夹层（aortic dissection）是一种非常危险的心血管疾病。主动脉是人体最大的动脉，其动脉壁从组织学上分成3层，即内膜、中层、外膜。如果内膜出现破口，主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，造成主动脉中层的剥离，这就形成了主动脉夹层动脉瘤。该病多急剧发病，表现为突发剧烈撕裂样胸痛伴背部放射痛，病情危重。主动脉夹层剥离的范围可以很大，甚至累及全程主动脉；如不能及时控制，可能会导致休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管的脏器缺血症状。65%～75%病人在急性期(2周内)死于夹层破裂、心脏压塞、心律失常等。该病的实际发病率并不低，其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。
2. 什么样的人会患主动脉夹层呢
答：发病年龄多为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.7kPa(500mmHg)以上的压力。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷；而高血压并非引起动脉中层病变的原因，但可促进夹层的发展；约80%以上主动脉夹层的患者有高血压病。动脉中层病变的常见病因包括动脉粥样硬化、动脉中层囊性坏死、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等；其中青壮年多为先天性中层发育不良，弹性纤维的缺少（马凡综合征，主动脉缩窄等）；年长者则多因动脉粥样硬化或中层肌肉退行性变所致。临床上最常见的病人就是动脉粥样硬化较重，且长期高血压控制不良的病人；临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。
3. 主动脉夹层一旦发生会有什么表现
答：疼痛为本病突出而有特征性的症状，是由于动脉夹层剥离造成的，约96％的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，比心肌梗死的疼痛更加剧烈。内膜破口的位置不同，疼痛部位也有差异；如仅前胸痛，90％以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90％以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。约半数患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现。通常可因剧痛导致血压增高，而低血压常提示心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全，严重的休克可见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，会造成相应器官缺血的表现。夹层剥离影响冠状动脉开口时可造成急性心肌梗死；压迫脑、脊髓的动脉可引起昏迷、瘫痪等；扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症；夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压；夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡。
4. 主动脉夹层应当如何诊断呢
答：突发剧烈胸痛，既往长期高血压病史，应当考虑主动脉夹层的可能；临床上，突发胸痛常首先被考虑为急性心肌梗塞，但心肌梗塞时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，用止痛药可收效，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点足资鉴别。急性期最有效的、最常用的诊断方法是CT血管成像（CTA），其可显示病变的主动脉范围，还可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔；诊断的准确性很高；但CTA对确定内膜破口部位及主动脉分支血管的情况有困难。主动脉造影是诊断的金标准，可以明确内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，大多数外科医生仍认为在确立诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的。而超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值，其能够观察到主动脉内分离的内膜片摆动症及真假双腔的情况，并可见主动脉根部扩张、主动脉壁增厚和主动脉瓣关闭不全，且易识别并发症，如心包积血、胸腔积血等。
5. 主动脉夹层的治疗方法都有哪些呢
答：治疗的方法包括内科保守治疗，外科手术治疗，血管腔内覆膜支架置入术。主动脉夹层破口的位置不同，其治疗原则和方法也不同，所以在讨论治疗方法之前，我们必须先介绍一下主动脉夹层的分型。临床上内膜破口最常见于升主动脉和降主动脉起始的区域，因为这里是动脉壁承受冲击力最大的位置。根据内膜破口位置的不同，有两种常用的分型方法，De Bakey I 、II、III型或Stanford A、B 型，其中Stanford A型相当于Debakey I 型和II型，其内膜破口位于升主动脉，夹层累及范围可以局限在升主动脉，也可以超越主动脉弓，直至腹主动脉；而Stanford B 型内膜破口位于降主动脉峡部。Stanford A 型，也就是升主动脉的夹层动脉瘤一般需要外科开胸手术治疗；而Stanford B 型，也就是降主动脉的主动脉夹层首选介入治疗，经外周动脉行血管腔内覆膜支架置入术。
6. 升主动脉的夹层动脉瘤是不是会更严重一些，外科手术的风险会更大吧
答：只要是急性起病的主动脉夹层动脉瘤，都是很危险的；Stanford A 型的夹层累及的范围更大，而且由于升主动脉和主动脉根部的扩张往往会造成急性的主动脉瓣关闭不全，心肌缺血或者心包内积血，一旦出现这些情况，会造成急性心衰或心包填塞，必须立即手术处理，以挽救病人的生命；所以Stanford A 型的夹层会更复杂、更紧张一些。根据夹层累及的范围的不同，外科手术的方式也是多种多样的；一般需要行升主动脉人工血管置换，如果病变累及主动脉弓，还需要进行半弓、甚至全主动脉弓人工血管置换术+象鼻手术或改良支架象鼻手术；如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall"s手术。大血管的手术风险较一般心脏手术大，尤其是急症手术，由于血管处于急性炎症水肿的状态，术后容易出现动脉吻合口的出血；但是主动脉夹层不手术风险更大。
7. 降主动脉的夹层动脉瘤的支架治疗是不是会更好些
答：血管腔内覆膜支架的治疗方法只是近10年才逐渐开展起来的，以前StanfordB型主动脉夹层的治疗也需要外科手术，由于其手术治疗创伤大、并发症多、死亡率高，所以很多医生宁可选择保守治疗。随着介入支架技术的逐渐成熟，才使得医生对Stanford B型夹层患者采取更积极的治疗措施。使用腔内支架隔绝术治疗主动脉夹层的原理在于，封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩张真腔，促进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用。从我们多年的临床实践来看，腔内覆膜支架置入术治疗Stanford B型夹层可靠、操作相对简单、风险小、创伤小，患者恢复快、并发症少、死亡率低。目前夹层动脉瘤的腔内治疗是研究的热点，随着支架制作工艺的提高和医生经验的积累，腔内支架治疗的适应症越来越多，某些Stanford A型夹层动脉瘤使用腔内治疗结合外科手术的方法获得成功，Stanford A型夹层动脉瘤不再是腔内支架技术的禁区。
8. 手术时机什么时候最好呢
答：一旦疑及或诊为主动脉夹层，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和控制外周动脉压；治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。如果病情允许的情况下，外科手术最好能够等到发病2周以后，避开血管病的急性炎症期，手术会更加安全。当然，如果病人出现心包填塞、严重的主动脉瓣关闭不全或动脉分支受压造成重要器官的缺血症状，就不得不急症手术了。而腔内支架治疗以往也是主张在主动脉壁水肿消退并相对稳定后进行，否则易导致内膜新发破裂，产生新的夹层或内漏；但我们的经验表明对急性期Stanford B型夹层患者行覆膜支架腔内置入治疗通常是安全的，多数患者早中期治疗效果满意。
9. 主动脉夹层的治疗效果如何
答：无论是主动脉置换术，还是腔内支架置入，只要手术成功，其近期和远期的效果都是满意的，病人可以恢复正常的生活和学习。不过，患者必须采用健康的生活方式、合理的应用药物控制血压在正常的范围。
|
津公网安备12010402002070